Antragsformular Härtefall

Mit dem Antragsformular können Sie eine über die Festzuschüsse hinausgehende Kostenübernahme
beantragen, wenn Sie ansonsten unzumutbar belastet würden.
Bitte füllen Sie diesen Antrag aus und senden ihn zusammen mit den Nachweisen ( Kopien)über Ihre
Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt an Ihre Krankenkasse. Zu den Bruttoeinnahmen gehören z. B.
Lohn/Gehalt aus einer Beschäftigung, Abfindungen, Rente, Arbeitslosengeld, Einkünfte aus
Gewerbebetrieben, Einkünfte aus Kapitalvermögen, Kurzarbeitergeld, Mieten und Pachten, Unterhaltszahlungen.


Formular Härtefallantrag [26 KB]